全麻术后的饮食，一定要从流质饮食开始吗？

昨天傍晚做了一台腹腔镜手术，卵巢黄体破裂，腹腔内积血量大约800ml，手术时间大约50分钟，手术结束时间大约17:20。术后我亲自交待患者家属，晚上10点可以给她吃干饭，就正常吃，平时吃啥就吃啥，一定要给她吃，饿这么久，不吃恢复不了。然后家属晚上给准备了米饭、大虾。今天早晨查房，患者刚吃完早餐，端坐在床边，完全看不出刚动过手术的样子。今天上午就给她办理了出院手续。

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按我们常规理解，术后的进食应该循序渐进，从流质饮食，到半流质，然后再固体食物，而我要求我的全麻术后病人直接进食固体食物，为什么要这么干？今天我想给大家说说我这套歪理理论。

起源于胃肠外科的ERAS理论

ERAS理论起源于胃肠外科，中文叫“加速康复外科学”。起初主要是研究术后肠道功能恢复，后来涵盖的患者的整个围手术期管理，包括术前心理安抚、术后的麻醉镇痛等。总之，核心目的就是希望患者术后能以最快速度恢复到未做手术时的状态，能更快顺利出院。

加速康复外科学理论认为，术前禁食的时间应该越短越好，这涉及和麻醉的博弈，麻醉安全要求要有足够长的禁食水时间。最后两边达成的妥协是，术前禁止固体食物6-8小时，术前4小时可口服碳水液体饮料。

术前肠道准备现在也无固定要求，实际临床操作中，只要没有粪块就行，所以大手术经口口服泻药排出粪块就可以。小手术不需要肠道准备。

术后饮食恢复的要求，过去要求病人排气后才能禁食，现在要求患者尽可能早进食，通常术后4小时就可以恢复进食了。实际上，只要病人麻醉苏醒程度够，这个时间限制是比较灵活的，两个小时醒透，术后2小时就可以吃了。但并没有要求进食固体食物，按一般性理解，还是应该从流质饮食或者半流质饮食开始。

整个加速康复外科学理论框架中，关于肠道的部分就核心体现在这一点，胃肠道不应该空虚，空腹时间应该尽可能缩短。

其实，关于这套理论，早在我们学的第二版生理学教科书中就已经有理论基础，只是这些年才被临床医生在临床实践中提出来。也就是说，理论依据其实早就很清楚了，但实际工作中没有人思考过这个问题，最近十多年才开始有人重视。

为什么不应该让胃肠道完全空虚无渣？

我们希望患者术后尽快恢复肠道功能，是希望肠道尽快蠕动起来，避免肠粘连、肠梗阻。但是大家有没有想过，胃肠道为什么会蠕动？导致胃肠道蠕动的原动力是什么？是食物和食物残渣。

胃肠道蠕动的目的是为了消化食物和排出食物残渣。如果胃肠道里空空如也，它的蠕动有什么意义？它又为什么要加强蠕动呢？从这个角度来看，过去我们一以贯之的，术前彻底排空，术后肛门排气后才能进食这套操作从源头上就是错误的。胃肠道完全空虚的情况下，肛门排气完全是因为微生物的作用硬给憋出来的，不是肠道强化蠕动得来的。

食物，是刺激胃肠蠕动的原动力。

消化系统的生理调控，是从口腔开始的。口腔咀嚼食物，唾液腺分泌增加，同时，胃部接收到神经信号开始提前准备胃液，胃液分泌增加。食物到达胃部，胃蠕动加强，胃液进一步增加，这时候十二指肠也接收到信号，胰腺开始加速合成胰酶，肝脏也开始分泌胆汁。食物到达十二指肠，胰酶分泌增加，胆囊收缩，排泄胆汁到十二指肠，促进食物消化。这时候空肠、回肠要加强蠕动，给十二指肠里的食物腾挪位置。这里有一个非常著名的反射，叫做十二指肠结肠反射。就是十二指肠有食物刺激的时候，结肠蠕动加速，成型大便向外排泄刺激直肠，出现便意，触发排便行为。所以，每天早晨7-8点是厕所坑位最紧张的时候。

为什么我会给我的病人进食固体食物呢？

从十二指肠及以后的消化道来说，进食固体食物和进食液体食物的刺激等级并没有本质区别，因为都是以糊糊状、乳糜状的形态进入管道的。对十二指肠以下的消化道来说，主要是食物量的影响比较明显。但是对胃来说就不一样了，胃的作用是研磨食物的，把固体食物研磨成糊糊状，并和胃液充分混合，初步消化。所以，胃的工作主要是加工固体食物，如果经进食的食物形状本身就是流体或糊糊状的，那胃的工作就没那么重要了，所以胃蠕动也不会那么强。对于有胃病的人，吃太硬的食物为什么会胃痛？因为越硬的食物，对胃刺激越强，胃越容易痉挛，所以会痛。相反，有贲门迟缓的人，吃土豆、芋儿这类很容易成糊状的食物，或者喝稠粥会更容易出现反酸，就是因为胃蠕动排空能力较弱导致的。

很多很多年前我曾经看过一个国外的纪录片，主题是研究吃什么食物更扛饿。研究方法是找了一队士兵，给他们吃同样的食物，品种、热量都一样，只是形态不同。一组士兵的进食的正常形态的食物，正常进食，另一组士兵的食物被混合在一起，打磨成糊糊状的混合物喝下。然后两组士兵接受同等强度的训练，数小时后通过超声检查两组士兵胃排空程度。发现吃下糊糊状食物的士兵胃排空明显延迟，而吃固体食物的士兵胃早已空空如也，饥肠辘辘。

关于一般性思维和真实世界的差距

我为什么会建议病人从流质饮食开始，缓慢过渡到固体食物？有什么理论依据吗？仔细想一下好像并没有。但无论是老百姓还是医生，我们都不约而同地认为病人应该吃流质饮食或者糊状饮食更有利于恢复。这是基于什么理论呢？这其实是基于一般人的一般性思维。人类的一般性思维多数时候是对我们有利的，但如果总是按一般性思维指导我们的行为可能会让我们离事物的真相越来越远。

类似这样的一般性思维在临床上还有很多。例如，我们可能会认为伤口要缝合均匀，不留死腔才有利于伤口愈合，预防感染。从医科院校里读书出来的专家教授们，代代相传，腹部切口皮下脂肪是应该要严密缝合不留死腔的。但真实的情况是，很多伤口长不好，切口愈合不良，脂肪液化，都是因为缝合过多过紧导致的。（参考文章《

再议-皮下脂肪缝合之争

》）

我们做宫外孕手术的时候，很多医生会把腹腔内积血冲洗得干干净净，直到冲洗液清澈透亮，因为他们会担心积血不干净到时术后吸收热。而真实情况是，病人术前那么多的腹腔积血，也没有出现吸收热，术后残余少许积血为什么一定会吸收热？大量水冲洗腹腔，反而可能因为水温问题带走过多热量，导致术后寒战、低体温。

我们认为手术区域的渗出应该充分引流，预防感染，于是我们习惯了放置盆腔引流管，并且希望在引流液充分引流后再逐步拔除。而真实情况是，引流管刺激术区导致炎症反应，导致更多渗出，局部炎症刺激，术后粘连概率增加，如果是淋巴清扫的大手术，术后淋巴囊肿发生率也会增加。所以，真实的情况应该是引流管能不放，尽量不放，能早拔应该尽量早拔。

你还知道哪些临床上不靠谱的一般性思维？

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